经心尖经导管主动脉瓣置换术的解决问题

尿道闭合的基本上疗程方式为排泄循环专门设计下经胸骨正中的切西南侧。对于高龄和（或）友有糖尿病、肾系统不全等疾病的症状，常常由于浑身情况不佳而无法接受基本上疗程。据报道，有多达30%～40%的尿道病因症状因只能耐受疗程溃而接受药品放射治疗，致使影响其日常生活质量。经气管尿道闭合术（TAVI）为有数些年出现的新颖疗程方式，主要通过大食道（股食道、锁骨下食道、腋食道）唯一可实施，因心理因素小、术后直至慢受到妇科医师和高龄症状的注目。 比起于经大食道唯一可，经心尖TAVI加载更为直接，可以克服外周微血管条件不良等障碍，具有经大食道唯一可所不具的优势。但是，经心尖唯一可由于需要诱导无脉官能室官能心动过速，对管理的建议较高。浙江大学医学院附属机构第一医院最有数进行时3例经心尖TAVI，现将经验总结如下。 1.临床资料 1.1 患者资料 患者1，女官能，74岁，运动量43kg，病症为尿道关闭不全、高血灌注病、二尖花萼返流（轻度）。经胸脊柱成像核查：食道mm（AO）33 mm，室间隔宽度（IVSd）8mm，腹腔劳张期mm（LVDd）52mm，腹腔缩短分数（FS）0.27，长周期92次/min，左心房mm（LA）24mm，腹腔后顶宽度（LVPWd）8mm，腹腔拉伸期mm（LVDs）38mm，腹腔射血分数（LVEF）0.52，左左心室mm（RV）11mm，拉伸期经尿道峰顶值速度2.0m/s，峰顶值灌注差16mmHg（1mmHg＝0.133kPa），花萼膜国土面积1.47 cm2，花萼环直径24mm。 心电图核查：窦官能心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞，频生房官能早搏，时呈短阵房官能心动过速；腹腔高二极管，T波变动。NYHA心系统这两项Ⅲ级，新泽西州医师协会（ASA）这两项Ⅲ级。血常规、大肠和肾系统、免疫系统核查之外从不见显著异常。原于在浑身下在西行心尖TAVI。 患者2，男官能，70岁，运动量68kg，病症为尿道较宽友关闭不全、二尖花萼轻度返流。经胸脊柱成像核查：AO33mm，IVSd 16mm，LVDd 49mm，长周期65 次/min，FS0.40，LA 38mm，LVPWd 14mm，LVDs 30mm，LVEF0.71，尿道多发血栓，二叶花萼式尿道不排除，重度较宽友中的度关闭不全，腹腔顶显著增厚，室间隔与腹腔后顶逆向运动，高血灌注官能脊柱病新设肥厚型心肌病也许，腹腔劳张系统减溃，二、三尖花萼轻度返流；拉伸期经尿道峰顶值速度平均4.8 m/s，估测最大灌注差平均92mmHg，尿道花萼环mm平均25mm，尿道西南侧国土面积平均1.8 cm2，劳张期二尖花萼西南侧瘀血E峰顶与A 峰顶比值＜1。 血栓CT微血管MRI核查（CTA）重建：血栓多发血栓斑块成形友相应管腔不同以往较宽，食道和弓部分支、尿道区多发血栓，腹腔减小。血栓MRI核查：左血栓用时孔隙不规则，有数段30%较宽，在此之前段多处30%较宽，局部瘤样扩张，远段40%较宽；左主干和在此之前降支有数段血栓显著，在此之前降支有数段30%较宽，在此之前段50%较宽，远段30%较宽；第二对角支在此之前端50%较宽，左回旋支在此之前端60%较宽，在此之前段30%较宽，有数在此之前段80%较宽。MRI核查：两侧侧脑室旁、半卵圆中的心和两侧额顶叶神经纤维多发系统障碍梗死灶，老年官能脑变动。 心电图核查：窦官能心法，腹腔高二极管，偶发室官能早搏，ST－T波变动。NYHA 心系统这两项Ⅲ级，ASA这两项Ⅳ级。血常规、大肠系统、免疫系统核查之外从不见异常，尿素7.47mmol/L，肌酐105μmol/L。原于在浑身下在西行心尖TAVI。 患者3，男官能，59岁，运动量64kg，病症为尿道较宽友关闭不全、二尖花萼返流（轻度）。经胸脊柱成像核查：AO38mm，IVSd 13mm，LVDd 76mm，长周期80 次/min，FS0.26，LA 45mm，LVPWd 13.5mm，LVDs 56mm，LVEF0.49，尿道呈枝式，血栓，左冠花萼显著，花萼环亦受累，尿道花萼环国土面积4.77 cm2，拉伸期经尿道峰顶值速度4.5m/s，峰顶值灌注差79mmHg，三尖花萼左心房侧可探及湍流频谱，峰顶值速度3.67m/s，计算肺食道拉伸灌注59mmHg。病症：尿道血栓友较宽（中的重度），友关闭不全（重度），左心房、腹腔减小，室顶向心官能增厚，室间隔与腹腔后顶逆向运动，腹腔拉伸系统减溃，三尖花萼返流（轻度），肺食道灌注增高，二尖花萼轻度返流。 心电图核查：窦官能心法，完全官能左束支传导阻滞，左在此之前分支传导阻滞，腹腔高二极管，ST－T变动。NYHA心系统这两项Ⅲ级，ASA这两项Ⅲ级。血常规、大肠和肾系统、免疫系统核查之外从不见异常。原于在浑身下在西行心尖TAVI。 1.2 经过 排泄循环准备好后入疗程室，监测心电图和脉搏血氧饱和度。免费外周食道，于局部下在行桡食道置管监测食道血灌注。浑身诱导药品：依托第二集酮0.2～0.3mg/kg，罗库溴铵0.8～1.0mg/kg，劳芬太尼0.5～1.0μg/kg。气管插管后依靠呼吸，持续泵注丙泊酚6～8mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），保有脑电双频股票价格（BIS）45～60，后持续泵注去甲肾上腺素0.04～0.20μg/（kg·min），保有最少食道灌注（MAP）70～75mmHg。 气管插管进行时后在西行食管成像心电图（TEE）核查。竣工自体血回输电子设备。监测尿量。颈内食道置管监测中的心食道灌注，并经微血管苞植入5F移行临时双极起搏气管（Fast－Cath TM，新泽西州），数字减影微血管MRI（DSA）核查声称起搏气管位处左左心室尖。为试运行维护起搏接地实习但会，将起搏器频亲率调到180次/min，迅速左心室亲率使血灌注基线变平，灌注力降至50mmHg左左即认为效果满意，停止起搏后适切固定起搏接地。 患者2和患者3症状为食道较宽，移行扩张时诱导室官能心动过速，拉伸灌注降至50mmHg左左，扩张进行时即停止起搏，泵注去甲肾上腺素使拉伸灌注直至至90mmHg左左。花萼膜栓做为后经TEE核查确认尿道免费好，从不见显著返流。患者2花萼膜栓做为后血灌注较在此之前显著升高，代为食道泵注0.3～0.6μg/（kg·min），加深后保有MAP 70～75mmHg。 术中的食道十二指肠固体液，患者1的疗程间隔时间为215min，通气3 750 mL，之外为果糖硫林格液，尿量350mL/h；患者2的疗程间隔时间为138min，通气2 550mL，其中的果糖硫林格液1 750mL、白蛋白300mL、自体血500mL，尿量45mL/h；患者3的疗程间隔时间为219min，尿量120 mL/h，通气2 000 mL，其中的果糖硫林格液1 500mL、自体血500mL。3例症状之外从未出现难于依靠的瘀血力学不确定性。 患者1和患者2偷偷地管入ICU，患者3术彻清醒，拔管后入ICU。患者1和患者2之外在术后7d入院痊愈；患者3术后6d呈现出食道连接处，急诊在行升食道闭合术，后愈演愈烈急官能肾衰竭，在行持续官能肾替代放射治疗后肾系统直至，术后40d痊愈。 2.探讨 经心尖TAVI虽然心理因素小、术后直至慢，但是需要通过腹腔安置供给电子设备，对脊柱的机械抑制也许诱导心法失常和低血灌注，甚至愈演愈烈室官能心动过速、心房颤动等造成危害灵魂的败血症，由于缺乏排泄循环的专门设计，对管理提出了很低的建议。术中的需准备好两路中的心食道，一路用做迅速通气和泵注微血管活物，另一路用做安置临时起搏接地。同时准备好排泄除颤电极片，试运行维护起搏接地和排泄除颤电极片实习但会。术中的需紧密监测症状的心电图和有创食道血灌注，及时处理加载激起的瘀血力学不确定性。 心尖加载时泵注依靠官能降灌注，并分析方法利多卡因、瑞芬太尼、左美托第二集定等药品减缓脊柱非典型官能。根据需要调整瑞芬太尼泵注速度，以防长周期过慢影响妇科加载。与基本上经胸骨的开胸疗程比起，虽然TAVI疗程具有心理因素小、术后直至慢和无需排泄循环等优势，但仍有一些潜在败血症，包括周围微血管败血症、花萼周漏和花萼膜栓移位、脊柱传导阻滞、血栓闭塞、食道连接处、花萼环伤及、脑卒中的、急官能肾损坏等，也许影响症状预后。 有研究注意到，急官能肾损坏是TAVI术后较类似的败血症之一，其也许原因为心脏灌入不足以、MRI剂肾病和症状存在的基础疾病（如外周微血管疾病、糖尿病等）。预防急官能肾损坏的方法有提高肾灌入、增加MRI剂的用量和及时活血等。本组患者1和患者2术后之外从未出现肌酐和尿素氮水平显著升高，说明疗程和步骤中的的短暂低血灌注和组织胺的分析方法可能会产生显著的肾系统损害。术后急官能食道连接处是TAVI的致使败血症，一旦愈演愈烈食道内膜伤及，病情凶险，病死亲率高，需救护车审核并积极处理。 本组患者3术后第6天愈演愈烈晕厥和左侧肢体无力，CT核查注意到食道连接处（DebakeyⅡ型），再度疗程在行升食道闭合，经过较长间隔时间放射治疗才得以入院。TAVI术后食道连接处的愈演愈烈亲率为0～4%，也许的原因是术中的放有导引钢索和供给苞管时对食道内膜造成机械官能心理因素，损毁的内膜在瘀血的侵蚀作用下，逐渐移去。 患者3在花萼膜栓做为时欠顺利，因花萼周漏而植入第2个花萼膜，俗称花萼中的花萼法，症状术后愈演愈烈食道连接处也许与疗程加载激起的食道内膜损坏有关，连接处受累头臂干，造成了晕厥愈演愈烈。术中的所在位置注意到内膜破西南侧位处栓花萼膜上方平均5 cm 处，向远端移去，但从未受累左、左血栓，原栓花萼膜系统良好，故在行升食道闭合。 通过本组患者，得到下述感受到。 ① 心尖加载步骤中的若愈演愈烈出血和循环不确定性，避免常用肾上腺素，以免心肌非典型官能过高愈演愈烈心法失常，可根据循环情况再考虑常用去甲肾上腺素、奎宁酚丁胺等药品提升血灌注。 ② 对于友尿道较宽的症状，食道移行扩张时就会诱导无脉官能室官能心动过速，此时左心室亲率达180次/min，血灌注曲线低平，脊柱基本处于违宪拉伸完全；当停止起搏信号后，若症状愈演愈烈致使心法失常（如室上官能心动过速或慢左心室亲率心房颤动），优先采用电复法暂时中的止。起搏在此之前MAP宜保有在＞75mmHg，同时依靠左心室起搏间隔时间，以避免低血灌注间隔时间可避免，防止血栓灌入不足以、恶官能心法失常和心脏低灌入的愈演愈烈。术中的进在行移行扩张、花萼膜栓做为的步骤中的也许出现血栓瘀血中的断，甚至心搏骤停，故仍需做好救护车排泄循环的准备好。 ③ 患者3在术后呈现出食道连接处，上会疗程加载有损坏内膜的也许。术后须严谨监测症状的错乱和瘀血力学完全。因食道连接处的病情凶险，注意到异常时应及时在行脊柱成像核查以排除连接处也许。因症状对和疗程的耐受力全面减缓，再度疗程时术中的尤需保有瘀血力学平稳和对关键器官系统进在行人身安全。 原始出处：李明峡,温小红,吴健,姚永兴.经气管尿道闭合术的处理&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&ie=utf-8&sc_us=7874913403154687260">经心尖经气管尿道闭合术的处理[J].上海医学,2019(02):102-104.