人造人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 机械人外科 Ivor Lewis 冠状横膈膜癌根治心法的广泛应用. 里面国腹心肺部疾病外科外科杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

里面国是全球上冠状横膈膜癌发病率略低于的邻近地区之一[1]。外科开刀是目前为止治疗冠状横膈膜癌的最主要方法，也是协调发展综合性治疗的基础[2]。传统观念开放日开刀创伤大，围开刀期出血感染率很高，心法后恢复星期宽[3]。近年来，腔镜外科冠状横膈膜癌根治心法在外科逐渐获取广泛应用。比较于传统观念开放日开刀，腔镜冠状横膈膜癌根治心法在降低开刀创伤，减少心法后痉挛及出血，变宽患病星期等方面兼具压倒性[4]。然而腔镜冠状横膈膜癌开刀操先为比较复杂，习习曲线或宽[5]，尤其对于目前为止欧美国家广泛应用最多的冠状横膈膜癌两切头腹内相符合心法（Ivor Lewis）这一开刀方式也而言，腔镜开刀的二维视野、宽直后侧向主要用途以及主刀必需依赖实习生压制照相机等局限性给腹腔内肺冠状横膈膜相符合及腹壁肿瘤；还有等操先为带来困难[6]。

达芬奇机械人子系统先为为新一代的外科开刀子系统，兼具 10～15 倍放大的三维立体心法野、7 个自由活动度的腕以及可更很高开刀准确度的震颤漂白子系统。2003 年机械人首次被用于冠状横膈膜癌的开刀治疗[7]。目前为止欧美国家外仍仅有少量的机械人专门设计冠状横膈膜癌根治心法的新闻报道[8-9]。我科自 2015 年 5 同月筹划机械人专门设计 Ivor Lewis 心法，现阐释开刀原理及。

1 资料与原理

1.1 外科资料和分组

回顾性数据分析北京交通大习的大习附设瑞金医院腹外科 2015 年 5 同月至 2018 年 4 同月行达芬奇机械人专门设计 Ivor Lewis 冠状横膈膜癌根治心法病患的外科资料。纳入准则：（1）所有病患心法前仅有行肺镜及病变核对住院为冠状横膈膜里面下段恶性；（2）心法前外科分段分析软组织范围外科开刀可显然开刀，cT3~4 和/或 N+病患在病患及家属可疑拒绝理论上下行新专门设计治疗；（3）所有病患及家属心法前仅有被获悉机械人开刀方案特点及额度并拒绝不感兴趣开刀。忽略准则：（1）心法前核对分析存在很高危开刀几率或无法耐受开刀者；（2）既往因肺良恶性病变行肺大部抽脂及赞善腹开刀文化史病患；（3）心法前核对忽略背部肿瘤移出。

根据以上纳入及忽略准则，共计 70 则有病患纳入数据分析，其里面男 54 则有、女 16 则有，少于年龄（62.0±7.6）岁。里面腹段冠状横膈膜 29 则有，下腹段 41 则有。2 则有 cT3N2 病患拒绝并不感兴趣新专门设计放化疗后再次分析分段，降期至 ycT2N0~1，最终不感兴趣开刀治疗。40 则有病患运用于肺冠状横膈膜腹内相符合支架相符合心法，30 则有病患运用于肺冠状横膈膜双层加工相符合。病患外科资料见表 1。

1.2 开刀原理

所有开刀仅有由同一开刀小组在同一机械人开刀操先为子系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下已完成。开刀由背部和背部操先为两均已完成。

背部操先为：病患给予冠状横膈膜呼吸道复合，双腔鼻腔静脉注射双肺输液，取膀胱截石位，头很高脚低。背部切头运用于五下端法（所示 1a）。脐下端下虹 2 cm 软性气腹针，建立人工气腹，可维持至 12～15 mm Hg 后软性 12 mm trocar 花钱注意到下端；30 度照相机看清下右侧、赞善常为主力部队或肋弓下 2 cm 很高度分别软性 8 mm trocar 先为为 1、3 号机械设备肩操先为下端，赞善肩胛骨里面线或脐下端上 1 cm 很高度软性 8 mm trocar 先为为 2 号机械设备肩操先为下端；右侧肩胛骨里面线或脐下端上 1 cm 很高度软性 12 mm trocar 先为为专门设计操先为下端。机械人操先为肩自头后侧转到经开刀床正上方联接，1 号肩联接超声刀，2 号肩联接双极电凝钳，3 号肩联接 CADIERE 钳。实习生本站在病患两腿彼此之间专门设计开刀，经专门设计下端展开牵拉、钳夹、吸引和操先为直线或切削支架等操先为。背部操先为首先以荷包线或和 Hem-o-lock V 改型前轮肝脏，弹出小网膜，沿肝肺腓骨后侧开刀小网膜曾一度贲门赞善后侧，将肺向右侧上方提起，沿肝总横膈膜、肺右侧横膈膜及脾横膈膜完整；还有肿瘤，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或广泛应用于腔内切削也就是说支架离断肺右侧肺部。可溶肺后填塞及肺底，窥见脾脏，一处理肺短肺部。沿距肺网膜肺部弓 2 cm 一处弹出大网膜，向头后侧接通肺结肠腓骨、肺网膜右侧肺部曾一度已一处理肺短肺部一处会师，并继续可溶至贲门右侧后侧，弹出两后侧腹腔肌脚，可溶冠状横膈膜下段，与赞善后侧腹腔融为一体。显然可溶肺以后，沿肺小弯后侧用切削也就是说支架制先为筒状肺至肺底，筒状肺宽度近 4 cm。冠状横膈膜贲门残端与筒状肺用缝线或一般而言。冠状横膈膜下段咲带一般而言并送往赞善后侧腹腔。距圣万桑腓骨 30 cm 一处花钱空肠缝合造瘘。

腹腔操先为：病患取右侧后侧卧位，前倾 45 度，右侧后侧单肺输液。背部切头运用于六下端法 (所示 1b)：赞善常为主力部队或第 5 肋间软性 12 mm trocar 先为为注意到下端，建立人工气腹，可维持 8 mm Hg，第 3 肋间常为主力部队或、第 7 肋间常为后线或及第 8 肋间肩胛线或分别软性 8 mm trocar 先为为 1、2、3 号机械设备肩操先为下端；第 6、第 8 肋常为主力部队或软性 12 mm trocar 先为专门设计操先为下端。机械设备肩自背后侧转到，1 号肩联接电钩或北卡罗来纳钳，2 号肩、3 号肩及专门设计下端联接装置与背部操先为类似。实习生本站在病患腹后侧专门设计开刀。弹出上腹壁腹膜，；还有赞善喉转赴里面枢神经子系统路旁肿瘤及睾丸。分离并广泛应用于切削也就是说支架接通奇冠状横膈膜弓。向下可溶冠状横膈膜，；还有隆突下、双后侧主支鼻腔路旁及冠状横膈膜路旁肿瘤。与背部贯通，牵拉咲条前轮冠状横膈膜，；还有右侧喉转赴里面枢神经子系统路旁肿瘤，更进一步可溶冠状横膈膜至腹顶。消化道重建根据相符合原理的不同分为相符合支架法和加工相符合法。相符合支架相符合方式也（所示 2）：距上虹 5 cm 一处以电剪离断肩胛骨冠状横膈膜。将第 7 肋间专门设计下端扩大至 3 cm，软性切头保护套，取下遗骸，送心法里面冰冻病变核对切虹原因。冠状横膈膜肩胛骨软性相符合支架砥裹座，机械设备肩专门设计下花钱荷包缝合一般而言砥裹座。上提筒状肺并从前填塞弹出，实习生从专门设计下端软性筒状相符合支架，从筒状肺前填塞软性并经后填塞引发出，在实习生及机械设备肩配合下对合相符合支架及砥裹座，行冠状横膈膜肩胛骨与肺后填塞端后侧相符合，直线或切削也就是说支架关停筒状肺残端。加工相符合方式也（所示 3）：运用于机械人专门设计冠状横膈膜肺双层加工相符合。首先在上虹 5 cm 一处广泛应用于直线或切削关停支架接通也就是说肩胛骨冠状横膈膜，移除遗骸。以 3–0 刚毛线或将冠状横膈膜后填塞肌层与肺后填塞浆肌层连续缝合，广泛应用于电剪将冠状横膈膜残端剪断，同时弹出肺后填塞，广泛应用于 3–0 薇乔线或将冠状横膈膜后填塞黏膜层与肺后填塞黏膜层间断缝合，已完成相符合头后填塞双层相符合。广泛应用于 3–0 刚毛线或分两层分别连续缝合肺和冠状横膈膜黏膜层和浆肌层，双层相符合前填塞，相符合头以大网膜覆盖。腹腔冲洗并更进一步肿后，撤离机械设备肩。腹腔软性 28# 腹腔引流管一根自专门设计下端引发出，相符合头路旁软性 10# Jackson-Pratt 管自 3 号肩 trocar 下端引发出。

1.3 围心法期注意到指标

（1） 围心法期短期外科：开刀星期、心法里面出血量、里面转黄精黄精比率、心法后院内及 30 d 内感染率、出血感染率、心法后患病星期。心法后出血仅限于相符合头瘘、肺部出血、心肺部疾病出血、喉转赴里面枢神经子系统损伤、乳糜腹以及切头传染等。（2）习指标：遗骸微小、R0 开刀率、总肿瘤及背部、背部和双后侧喉转赴里面枢神经子系统路旁肿瘤；还有数、病变分段（运用于第8海外版 UICC-AJCC 冠状横膈膜癌分段指南[10]）。

2 结果

2.1 围心法期短期外科

70 则有病患仅有顺利已完成机械人专门设计 Ivor Lewis 心法，少于开刀星期（308.7±60.6）min，少于出血量（190.0±95.1）ml。共计 2 则有病患背部开刀里面转开放日（1 则有心法里面恶性心房颤动；另 1 则有腹腔严重粘连）。全组无院内及心法后 30 d 死亡病则有。24 则有（34.3%）病患发生心法后出血，其里面相符合头瘘 6 则有（8.6%），肺部出血 7 则有（10.0%），喉转赴里面枢神经子系统损伤 6 则有（8.6%），乳糜腹 1 则有（1.4%），心肺部疾病出血 5 则有（7.1%），切头传染 1 则有（1.4%）。心法后里面位患病星期 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 习指标

心法后病变提示 70 则有病患里面 67 则有（95.7%）为鳞状蛋白质癌（鳞癌），另外有 2 则有（2.9%）腺鳞癌，1 则有（1.4%）鳞癌伴有里面枢神经子系统肾脏化习物质。少于微小为（3.2±1.5） cm，所有开刀仅有为 R0 开刀。2 则有心法前不感兴趣新专门设计放化疗病患，其里面 1 则有心法后病变显然缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 则有心法后病变分段为 ypT2N1。心法后病变 0 期 4 则有，Ⅰ期 15 则有，Ⅱ期 28 则有，Ⅲ期 21 则有及Ⅳ期 2 则有。总肿瘤；还有数为（19.3±8.7）枚，其里面背部（8.9±6.6）枚，背部（10.1±5.6）枚，右侧喉转赴里面枢神经子系统路旁肿瘤少于；还有（1.5±2.2）枚，赞善喉转赴里面枢神经子系统路旁肿瘤少于；还有（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次新闻报道了达芬奇机械人在冠状横膈膜癌开刀里面的广泛应用以来，欧美国家外主要筹划了仅限于冠状横膈膜癌三切头背部相符合心法（McKeown[11-12]）、经冠状横膈膜裂下端冠状横膈膜抽脂[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种机械人专门设计冠状横膈膜癌开刀方式也，且新闻报道多见前两种心法式。机械人专门设计 Ivor Lewis 心法因必需展黄精内肺冠状横膈膜相符合等比较复杂操先为，目前为止筹划较少。经冠状横膈膜裂下端冠状横膈膜癌抽脂操先为比较容易，但存在腹壁肿瘤；还有不显然等局限性[17]。而 McKeown 心法与 Ivor Lewis 心法相比，心法里面喉转赴里面枢神经子系统损伤及心法后相符合头瘘感染率很很高[18-19]。我科于 2015 年 5 同月起，在熟练已完成腔镜冠状横膈膜癌 Ivor Lewis 心法基础上筹划达芬奇机械人专门设计冠状横膈膜癌 Ivor Lewis 心法。

腹腹腔镜重新组建冠状横膈膜癌根治心法广泛应用较早，目前为止外科广泛应用较为成熟。Noble 等[20]新闻报道了 53 则有全腔镜冠状横膈膜癌 Ivor Lewis 心法的前瞻性数据分析，主要心法后出血感染率为 24.5%，相符合头瘘感染率 9%。我里面心数据揭示[21]，29 则有全腔镜冠状横膈膜癌 Ivor Lewis 心法的病则有里面，出血感染率为 12.2%，相符合头瘘感染率为 3.4%。与全腔镜冠状横膈膜癌 Ivor Lewis 心法相比，机械人专门设计 Ivor Lewis 心法尚未广泛筹划，目前为止仅少量数据分析对两者围心法期展开了对比。Park 等[22]简报了 62 则有机械人专门设计冠状横膈膜癌根治心法（6 则有 Ivor Lewis 和 56 则有 McKeown）及 43 则有腔镜专门设计冠状横膈膜癌根治心法（8 则有 Ivor Lewis 和 35 则有 McKeown）的对比数据分析，两种开刀方式也在开刀星期，出血感染率等方面仅有无显著区别。

目前为止关于机械人专门设计 Ivor Lewis 心法腹内相符合原理有多种，各种相符合原理的仍存引起争议。Hodari 等[15]简报了 54 则有运用于后填塞相符合支架相符合+前填塞加工相符合方式也展开消化道重建的病则有，少于开刀星期 362 min，相符合头瘘感染率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次新闻报道了机械人专门设计腹内筒状相符合支架相符合技心法，心法后主要出血感染率 24%，相符合头瘘感染率为 14%。其小组值得注意新闻报道了 100 则有广泛应用于此项技心法已完成的机械人专门设计 Ivor Lewis 开刀，该项新闻报道是截至目前为止最大病则有的新闻报道，结果揭示少于开刀星期由 447 min 变宽至 357 min，相符合头瘘感染率也降低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次新闻报道了 16 则有运用于双层加工相符合技心法的机械人专门设计 Ivor Lewis 心法，里面位开刀星期 6.1 h，总出血感染率仅 6.3%，并且无相符合头瘘发生。

我科在机械人冠状横膈膜癌开刀筹划初期，仿造腔镜开刀腹内相符合专业知识[20]，常规广泛应用于相符合支架相符合技心法。在机械人专门设计相符合的每一次里面必需实习生调整相符合支架角度以及驾驭牵拉筒状肺的方向与力度，与主刀护士操控机械设备肩共同配合已完成相符合支架对合，对实习生配合要求较很高。此外因机械设备肩遮挡及在狭小的腹腔空间内操先为，增加了相符合的难度。在逐步筹划多种机械人背部开刀仅限于冠状横膈膜癌根治心法、肺叶抽脂、肺段抽脂及复杂肺袖状开刀等开刀每一次里面，我们发掘出机械人开刀子系统在深部狭小邻近地区展开缝合、打结及各种细密操先为时兼具压倒性，并积累了大量的专业知识。我们从第 37 则有 Ivor Lewis 开刀开始筹划机械人双层加工相符合心法，并不断改进相符合技心法，广泛应用于刚毛线或连续缝合等技心法，在确保相符合优点的同时变宽相符合星期，获取了十分满意的优点。

肿瘤；还有与冠状横膈膜癌预后密切相关，是冠状横膈膜癌根治心法里面另一关键步骤[25]。喉转赴里面枢神经子系统路旁肿瘤是冠状横膈膜鳞癌最常见的移出邻近地区[26]。传统观念腔镜冠状横膈膜癌根治心法在；还有上腹壁肿瘤每一次里面，宽直后侧向主要用途因受宽阔肋间隙等不良影响活动度有限，增加了操先为难度。另外还受到二维开刀视野及依赖实习生扶镜等不良影响。机械人子系统的多角度腕机械设备肩以及漂白震颤等特点使得腹壁肿瘤；还有兼具压倒性。Park 等[22]筹划的数据分析揭示，达芬奇冠状横膈膜癌根治心法在肿瘤；还有方面尤其是对于上腹壁邻近地区优于传统观念腹腔镜开刀。值得注意，Chao 等[27]某种程度新闻报道了与传统观念腔镜开刀相比较机械人冠状横膈膜癌根治心法右侧喉转赴里面枢神经子系统路旁肿瘤；还有需求量更多。北京腹科医院一柱等[28]筹划的一项机械人对比腹腹腔镜重新组建冠状横膈膜癌根治心法，结果某种程度揭示机械人开刀在双后侧喉转赴里面枢神经子系统路旁肿瘤；还有方面更有压倒性。我们本次的数据分析结果也揭示机械人冠状横膈膜癌 Ivor Lewis 可；还有足够需求量的腹壁及双后侧喉转赴里面枢神经子系统路旁肿瘤。

本项数据分析新闻报道了机械人专门设计 Ivor Lewis 心法的两种腹内相符合原理及短期外科。数据分析犹存一定的局限性。第一，本数据分析属于回顾性性质，且入组需求量有限，不忽略存在一定的偏倚。第二，由于目前为止达芬奇机械人开刀额度较很高，本数据分析里面纳入的对象仅有为洞察并拒绝实施机械人开刀病患，也有可能造成一定偏倚。此外，因随访星期较短，宽期生存原因尚未在本数据分析里面新闻报道。我科目前为止正在展开一项关于机械人专门设计 Ivor Lewis 短期外科及宽期生存率的前瞻性外科数据分析（NCT03140189），会在到时缺少证据等级很很高的外科数据。

综上所述，机械人专门设计 Ivor Lewis 心法必要、合理并可达到根治的优点，授予十分满意的外科。