桥脑前小脑前下缺血性：内镜比开颅操作空间更开阔

桥脑从前大脑从前下颈动脉（AICA）腺较为罕见，约占颅内颈动脉腺的 1%。疗程相对十分困难，主要因为动手术通路狭深，与极其重要的神经静脉结构毗邻。

加拿大圣迭戈加州大学外科医生 Sanmillan 教授，通过比较内镜下经鼻经阶梯（EET）入路与传统意义的眼眶下经岩从前（SAT）入路疗程桥脑从前 AICA 颈动脉腺，文中发表在近期的 World Neurosurgery 华尔街日报上。

本研究选用 12 例尸头发现地模拟动手术，通过 EET 和 SAT 两种动手术入路同时去除 AICAs，测量动手术小窗占地面积和去除颈动脉长度，以及颈动脉在在一处到腺吊应用一处的长度。同时记录每例去除 AICA 穿支静脉及其组织学特征。

内镜下经鼻经阶梯入路（EET）

1. 取仰卧位，曲颈 10°，向术者侧面旋转 10°，具体动手术方式见左图 1 描述。

2. 从蝶鞍切削直至寰菱从前弓到达阶梯，后侧颈内颈动脉阶梯旁段（也称做海绵窦段）大概动手术阶梯上三分之二，而下三分之一在后侧吊脊柱间（左图 1B）。然而，部分动手术吊脊柱内侧面（约 10% 大小）时，不能到达舌下神经管，硬膜内穿孔最主要可见草莓体从前沟至后正底部。

3. 中的线一处穿孔硬脑膜，向后侧及上下延长（形同 I 状穿孔），仔细组织学颈内颈动脉周围硬脑膜及破裂孔一处，保证外展神经的清晰（左图 1C）。

左图 1 内镜下经鼻经阶梯针头的主要步骤。 A：经过蝶窦去除出颈内颈动脉、脑神经、后侧的脑神经颈颈动脉隐窝和蝶鞍。B：延伸阶梯动手术通路。以颈内颈动脉阶梯旁段和吊脊柱下部为标识。C：弹出硬脑膜后，胸侧面可见菱大块颈动脉及其主要现今。BA：大块颈动脉； ICA：颈内颈动脉；OC：吊脊柱；ON：脑神经；S：蝶鞍；AICA：大脑从前下颈动脉

眼眶下经岩从前入路（SAT）

1. 取仰卧位，3 枚钉紧紧分开头部，向侧面旋转 90°、向阶梯曲颈 10°。

2. 耳屏从前 1 cm 取问号状皮肤穿孔，在猫科动物上、后方延长，在眼眶上线底部转折，迄于瞳孔中的线上发际线后。打通眼眶胸向从前翻折，眼眶骨鳞部可见一矩状股骨小窗（左图 2A）。

3. 向下开颅切削高度与中的颅窝底齐平，随之，将中的颅窝硬膜骨膜层从颅底剥落（左图 2B）。

4. 取 Kawase 梯状穿孔去除（左图 2C），弹出硬脑膜后眼眶叶凸现，纵向转回大脑幕边缘后即滑车神经的正对面。继续向后侧及正底部达岩上窦（左图 2D）。

左图 2 眼眶下经岩从前动手术入路的主要步骤。A：行眼眶骨开颅，以颧弓后六根为锡。 B：棘孔高度分离脑膜中的颈动脉后，于是又弹出硬膜内，明确骨骼肌嘴部、下颚现今。C：Kawase 梯状穿孔以表面岩大神经、骨骼肌嘴部现今、眼眶骨岩部边缘、弓状凸起为明确传统意义。D：Kawase 梯状穿孔切削后，弹出硬脑膜分离可见大脑幕、大块颈动脉、大脑从前下颈动脉及第Ⅵ脑神经。AE：弓状凸起；AICA：大脑从前下颈动脉；FO：卵圆孔； FR：圆孔；FS：棘孔； GSPN：岩大神经；IPS：岩下窦；S 颅缝；Squam：鳞骨；V2：骨骼肌嘴部支；V3：骨骼肌下颚支；Z：颧弓后六根；*：Kawase 梯状

总结与讨论

1. 与 SAT 入路相比，EET 入路为动手术包括了一个格外较宽的动手术小终端占地面积（左图 3），且可见 AICA 穿支静脉格外多。为格外近操纵 AICA，相比 SAT 入路（6.26±3.4 mm），EET 入路（0.2±0.42 mm）可使颈动脉腺吊格外近 AICA 在在一处应用。

左图 3 EET 与 SAT 入路动手术小终端占地面积（计量：cm2）差异

2. 大块-AICA 颈动脉操纵系统空间分布

内镜下 BA 操纵系统矗立，为减少不明确性、减低精确性和可靠性，从 BA 来描述 AICA 的起源、高度、斜面转回，应用可靠的组织学结构作为参考。AICA 起源的高度通过测量 AICA 起源一处与桥延沟中的间的距离。斜面转回通过测量 AICA 在在与 VI 转回硬脑膜正对面矢状平面的距离（左图 4）。六根据 AICA 起源的斜向，以 BA 为轴承，将其分成 3 组，分别为 45°向上、90°（纵向于 BA 轴承）及 45°向下。

左图 4 内镜下大块-AICA 颈动脉操纵系统组织学左图片。BA：大块颈动脉；VA：菱颈动脉

3. EET 与 SAT 入路下颈动脉腺吊闭

左图 5 EET 与 SAT 入路下邻近颈动脉腺吊应用的对比左图片。A：EET 入路下颈动脉腺吊吊闭 AICA 胸腔（白色吊）。B：显微镜下左 SAT 入路下吊闭 AICA 胸腔（黄色吊）。C：EET 入路下与 B 值得注意到腺吊（黄色吊）。注意到腺吊与 AICA 起源中的间的距离。BA：大块颈动脉；IPS：岩下窦；VA：菱颈动脉

4. 回顾对比 EET 与 SAT 入路吊闭桥脑从前 AICA 颈动脉腺，证实 EET 入路是合理的，且 EET 入路能为动手术包括了一个格外较宽的操作方法小窗，可格外好地操纵脑干穿支颈动脉及其他传入颈动脉胸腔。

本研究包括的证据可顾虑 EET 替代 SAT 入路以针对 AICA 颈动脉腺，尤其是向上的 AICA 桥脑段，而与外展神经的人关系是一个极其重要性的特点, 以助选择动手术入路。

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